Thursday, October 20, 2016

Muchas batallas, algunas victorias y demasiadas victimas. Una década de combate contra la Hepatitis.

Durante mucho, demasiado, tiempo, la Hepatitis ha sido una enfermedad casi anónima, de difícil diagnóstico y a menudo más complicado tratamiento; sin embargo, la aparición de nuevos (más eficaces) tratamientos ha coincidido con una una coordinación más estrecha entre algunas de las partes implicadas en la lucha por el control y erradicación dela enfermedad. Resulta pertinente analizar sobre qué ejes y con qué resultados se ha desarrollado esta convergencia. Escrito basado en un artículo escrito por el autor en para el newsletter (asscatinform@ No. 18 Octubre 2015 pp. 22-25) de la Associació Catalana de Malalts d´Hepatitis (ASSCAT)
La Hepatitis o epidemia silenciosa  afecta, en sus variantes A, B o C, actualmente a cerca de 500 millones  de personas en todo el mundo; según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 1,5 millones de personas son infectadas con Hepatitis A cada año, 240 millones viven con una infección crónica de Hepatitis B y 240 millones son pacientes crónicos de Hepatitis C. Infografia de Drugs for Neglected Diseases Initiative (DNDI) accesible aqui
El acceso a tratamiento en condiciones adecuadas constituye aún un serio problema para miles de pacientes, a los que hay que sumar los centenares de miles, quizás millones, de personas portadoras del Virus de la Hepatitis C aún no diagnosticadas cuyo acceso a tratamiento también es incierto. La introducción desde finales de 2013 de nuevos tratamientos marca un antes y un después en la lucha la Hepatitis C.
 La innovación terapéutica que supone la posible curación de una enfermedad crónica ha movilizado a todas aquellas partes concernidas en el combate cotidiano contra la enfermedad: desde organizaciones de pacientes a autoridades estatales pasando por Organizaciones No Gubernamentales (ONG) y Organizaciones Internacionales; todas ellas con el mismo objetivo (o partes del mismo): garantizar un acceso adecuado, especialmente en términos de asequibilidad económica y disponibilidad, para todos aquellos y aquellas que puedan beneficiarse de tal avance. Existen, evidentemente, matices, algunos de ellos significativos, en esta comunión de intereses y voluntades.
Resulta importante reiterar la diferencia fundamental existente entre disponibilidad potencial de un tratamiento en términos de existencia del mismo con garantías de seguridad y efectividad y disponibilidad real del mismo como acceso en condiciones adecuadas para las mayorías; sin importar su origen, lugar de residencia, capacidad económica u origen de su infección. Para que esta diferencia se convierta en mera semántica y deje de ser sinónimo de un desequilibrio fundamental en términos sanitarios y morales resulta necesario continuar apoyando, por un lado, las iniciativas de sensibilización y lucha contra el estigma y, por el otro, los esfuerzos para garantizar acceso a tratamiento en condiciones adecuadas. Unas y otras, son complementarias y necesarias en la lucha por la erradicación de la Hepatitis.

Eventos como el Dia mundial de la Hepatitis han trascendido, en gran parte gracias a las organizaciones de pacientes, el ámbito simbólico convirtiendo cada 28 de Julio en una fecha global de reconocimiento, denuncia y sensibilización. Ha sido un largo proceso de convergencia y sinergias desde que en 2004 se empezara a conmemorar por vez primera en algunos países europeos y del arco mediterráneo; se expandiera en 2008 bajo el impulso y asunción de liderazgo por parte de la de la World Hepatitis Alliance (WHA) a otras regiones; hasta lograr un alcance global con la designación por parte de la OMS en 2010 mediante resolución WHA63.18 (Hepatitis Virales) del 28 de julio como Día internacional de la Hepatitis “como oportunidad para educar al respecto y lograr que se comprenda mejor el problema de salud pública mundial que suponen las hepatitis virales, así como para estimular el fortalecimiento de las medidas preventivas y de control de esas enfermedades en los Estados Miembros” entre otras medida a adoptar por parte de Estados miembros y la propia OMS. 

Acción de denuncia contra los altos precios de Sofosbuvir en Bangkok, Tailandia en Mayo de 2015 
La creciente visibilidad social de la enfermedad ha permitido en múltiples países a los y las pacientes salir del anonimato y romper con el estigma, consiguiendo ver reflejadas sus demandas en los medios y estableciendo vías de diálogo, más o menos fluidas, con las autoridades; intercambios que se han revelado útiles en el diseño de planes nacionales (entre ellos Estados Unidos, Irlanda, Egipto y el propio Estado español) para el control y prevención de la hepatitis, con medidas específicas para las diversas variantes de la enfermedad y el concurso de una variedad de actores institucionales; todos ellos comparten la necesidad de tratar a tod@s aquell@s pacientes diagnosticad@s y aumentar las capacidades de cribado y diagnóstico para identificar portadores/as asimptomátic@s de virus hepáticos. Al mismo tiempo es necesario examinar de qué manera las compañías farmacéuticas se han beneficiado en sus negociaciones con el Estado (principal comprador y financiador último de los tratamientos) de la presión ejercida por asociaciones que, aun defendiendo demandas legítimas como el acceso inmediato a tratamientos disponibles en otros países, han servido para visibilizar un sentimiento de urgencia social que pocos gobiernos se pueden permitir.

El diseño, creación e implementación de planes nacionales era una de las medidas preconizadas en la ya mencionada Resolución WHA63.18. El hecho que la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) siguiera ocupándose del tema, en sus diferentes vertientes, con menciones (co-infección y estrategias de reducción de daños en usuarios de drogas) en la Estrategia mundial del sector sanitario sobre el VIH/SIDA 2011- 2015 contenida en resolución WHA64.14 aprobada en el 64º periodo de sesiones (2011).Simultáneamente y de manera a acompañar y guiar los diferentes esfuerzos nacionales para el diseño de planes nacionales, en 2012 OMS publicó el manual Prevención y control de las hepatitis virales: marco para la acción mundial un breve documento de análisis que ponía por primera vez el énfasis en la escala global de la epidemia, situando a la Hepatitis de forma definitiva en la agenda global de salud pública.

Es en esta coyuntura, de incremento gradual de atención y acumulación de experiencia técnica que el combate contra la Hepatitis enfrenta el futuro inmediato. Una parte del prólogo se escribió en el 67º periodo de sesiones de la AMS en 2014 con la aprobación de la Resolución WHA67.6 (Hepatitis víricas, basado en el informe A67/13 Hepatitis. Mejora de la salud de los pacientes con Hepatitis víricas) donde se recordaban anteriores resoluciones y declaraciones internacionales, se reconocía la gravedad de la situación e instando a promover “la participación de la sociedad civil en todos los aspectos de la prevención, el diagnóstico y el tratamiento delas hepatitis víricas” se pedía a la OMS una asistencia más estrecha a los Estados miembros en todas las etapas de la lucha por el control y la erradicación de la enfermedad; previamente, en Julio de 2013, se presentaba el documento Global policy report on the prevention and control of viral hepatitis in WHO Member States resultado de una encuesta entre todos los países miembros de la organización para dictaminar cual era exactamente la situación, en términos epidemiológicos y de acceso a tratamiento, en las diferentes partes del mundo.

En el siguiente periodo de sesiones, en parte debido a la atención dedicada post-facto emergencias sanitarias como el brote de Ebola de 2014 (ver A68/25,A68/26, A68/51 Rev.1 ,A68/56 y A68/A/CONF./5) la AMS no trató el combate contra las Hepatitis como tema específico. En los meses anteriores se habian organizado dos reuniones técnicas claves en la respuesta global a las Hepatitis, por un lado el encuentro para la Optimización de Tratamientos para VIH y Hepatitis C: implicaciones para futuras actualizaciones de las guías clínicas de OMS celebrada en Seattle el 22 de Febrero (ver lista de participantes), y, por el otro, la reunión para examinar pronósticos mundiales de la demanda antirretroviral mundial para 2014-2018 proyección basada en el modelo de nuevas formulaciones antirretrovirales para 2015-2024 y actualización de la hepatitis B y C Celebrada en Ginebra en Marzo en el marco de la colaboración entre OMS y ONUSIDA Finalmente en la AMS de este año se aprobaron sendas estrategias mundiales del sector de la salud: en relación con el VIH/SIDA, frente las infecciones de transmisión sexual (ITS) y, por primera vez, contra las hepatitis víricas. En todas ellas, y por primera vez, se menciona la necesidad de reducir los precios (sin especificar lamentablemente como) .


Evolución de las ganancias, en miles de millones de dólares estadounidenses, de Gilead derivadas de las ventas de dos medicametnos contra la Hepatitis C. Extraído de How much is enough for Gilead? Steven Knievel Citizen Vox 4 de agosto de 2015


Es de destacar que la estrategia habia sido presentada como borrador, antes de ser sometida y aprobada en en la denominada 1a Cumbre Mundial de la Hepatitis celebrada en Glasgow en Septiembre de 2015 y organizada por la World Hepatitis Alliance (WHA) con la colaboración del Gobierno de Escocia y OMS con la participación de un nutrido grupo de organizaciones de pacientes y el apoyo financiero de la industria farmacéutica. La reunión, a repetirse presumiblemente (ya ha sufrido un aplazamiento) en Sao Paulo, Brasil, en 2017 terminó con la proclamación de la Declaración de Glasgow que, entre otros puntos, reconoce :”el acceso universal a la prevención, diagnóstico, atención y tratamiento es un derecho humano y promover el acceso y la asequibilidad de estos servicios es responsabilidad de todos” pero no menciona otros factores clave como el precio de los últimos tratamientos incide sobre la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud o como estos están siendo introducidos solo en aquellos mercados considerados rentables (ingreso medio-medio alto o tasas elevadas de pacientes infectados) por las compañías titulares de las patentes asociadas.

En conclusión, asistimos a una coyuntura en apariencia favorable a la lucha contra las hepatitis víricas: mayor visibilidad, presencia en la agenda global de salud pública y un mayor receptividad de Estados y organizaciones internacionales a las demandas de las organizaciones de pacientes. Sin embargo, resultaría útil escuchar las declaraciones y analizar los sloganes con un cierto escepticismo. Con algunas voces anunciando una posible erradicación de la Hepatitis C para 2030 sigue habiendo poblaciones en cuyos países los nuevos tratamientos no han sido registrados mientras en otros grupos poblaciones como personas privadas delibertad no están recibiendo tratamiento al mismo tiempo iniciativas como la anunciada por el Medicines Patent Pool que, en principio, debía servir para estimular la competencia y bajar los precios mediante la entrada de productores de versiones genéricos no ha tenido todo el impacto esperado al tratarse de licencias voluntarias estrictamente controladas por los titulares de las patentes (que renuncian a entrar en aquellos mercados donde conceden la licencia) y que no comprometen a las empresas genéricas participantes a vender a precios sustantivamente más bajos. Al mismo tiempo la WHA se erige como socio estratégico de OMS y presunta voz global de los pacientes de hepatitis con demandas centradas exclusivamente en el acceso a tratamiento e identificacion de nuevos pacientes sin menciones al coste impuesto por las decisiones comerciales de compañias farmáceuticas


No es posible garantizar el acceso a tratamientos si el mismo amenaza la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud, la ciudadanía tiene el derecho a saber y la responsabilidad de preguntar sobre los procesos de asignación de precios a productos sanitarios de alto impacto terapéutico pero muy elevado coste financiero para las arcas públicas. El caso de la Hepatitis C no es un episodio aislado, sino un síntoma, otro más, de un sistema de Investigación y Desarrollo biomédico basado más en futuros réditos comerciales que en respuestas a las necesidades sanitarias de los pueblos; la incapacidad manifiesta de Estados y agencias especializadas en acometer, en el ámbito doméstico y global, las necesarias reformas en el sistema de patentes y de asignación de precios en relación con tecnologías sanitarias perpetuará la agonía.


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